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        劉士永:把社會作為一個衛生單元加以考慮

        燕舞2020-04-07 23:40

        燕舞/訪、文

        “我更習慣于從更長時段的歷史縱深來尋找疫情的當代影響。”來自臺灣的上海交通大學歷史系特聘教授劉士永,其2009年出版的PrescribingColo-nization:TheRoleofMedicalPracticeandPolicyinJapan-RuledTaiwan系英文世界第一部日本殖民醫學史專著。近年,他更是憑借《東亞醫療史:殖民、性別與現代性》(2017)和《武士刀與柳葉刀:日本西洋醫學的形成與擴散》(2018)等專著享譽學界。

        劉士永教授認為,“面對疫情的防疫過程不僅有手段的優先順序,對于疫情的反思也該因此有其階段性”。 2月中下旬,我開始通過電子郵件對正在母校美國匹茲堡大學亞洲研究中心訪問的劉士永教授進行書面專訪。隨著專訪的數次往返審訂,3月底“以武漢為主戰場的全國本土疫情傳播基本阻斷”,這成為對近代中國公共衛生制度變遷進行再審視的一個契機。

        晚清民初建立的“衛生警察”制度和1928年從“警察衛生”向“專業公共衛生”的轉變(北平市衛生局直至1934年才最終穩定下來),都深受日本、美國影響,而日、美模式又受德國現代醫學制度建立的影響。而經劉士永考察,“不論日本或美國,其引進德國醫學,都曾自覺或不自覺地進行過調整”,這一考察還可下延至1949年之后的赤腳醫生架構與人民公社衛生機制,乃至當下的防疫體系。

        現代防疫模式選擇的背后,是現代公共衛生學不同流派與思潮的競爭,劉士永更傾向于其中的“行為學派”,這一學派更關心社會行為與文化習慣對傳染病造成的影響。

        3月底,劉士永還在耐心等著能飛上海的航班,如果能盡早回到課堂上,就不用再通過“網課”來上《西方醫學史》和《全球視野下科學醫學之興起》了。劉士永曾不止一次告誡選修這兩門課的青年學子:“除非決定行醫,不是每個人都有機會成為‘有教養的醫師’的,但人人都躲不過生病,于是‘有修養的病人’才是可以共勉的方向。”

        |訪談|

        受訪人:劉士永(上海交通大學歷史系特聘教授,美國匹茲堡大學亞洲研究中心訪問教授)

        采訪人:燕舞(資深媒體人,香港城市大學媒體與傳播系訪問學者)

        燕舞:回溯“衛生的現代性”被近代中國引入的過程,西方醫學的“日本(德國)”模式在這個過程中對中國發揮的影響有多大?在1928—1934年間,“專業公共衛生”機制又是怎樣逐步改造“警察衛生”機制的?

        劉士永:相對于幾個世紀以來的個人衛生及養生思維,近代衛生事業發展的最大特征就是其對公共性的提倡,也就是把社會作為一個衛生單元加以考慮。

        德國醫學在19世紀中葉以來之發展,因為國家支持與大學教育改革的推動,使其得以躍居世界領頭羊的地位。不僅成為日本醫學西化之模仿對象,甚至美國醫學在1910年代的全面革新亦是以德國為師。但不論日本或美國之引進德國醫學,都曾自覺或不自覺地進行過調整,而非照本宣科式地完全移植。

        由于歐陸中古市鎮在疫情蔓延時,有歸罪于“異鄉客(alien)”的傳統情緒,加上細菌病因學尚未誕生,18世紀以前,隔離與檢疫多針對“人”進行。因此,類似警察的制度成為日耳曼地區平時監督市街清潔、廢棄物處理和疫情蔓延時監禁患者與帶病者的重要工具。雖然18世紀中期以后的日耳曼公共衛生運動,在執行項目上與英、法等國相類似,但其行政基礎不在中產階級背景的管理者,而在一群行政官僚與警察的手上。

        這時的德籍學者多視“警察行政(Polizeiwissenschaft)”為一門科學,其中的“衛生警察(Medizinpolizei)”更理當是一種行政專職與公共衛生專業人員,進一步擴大了國家對公共衛生運動的主導與壟斷權。從1779年到19世紀末止,學者法蘭克(JohannPeterFrank)有關衛生警察與功能的著作,是德語區各邦最有影響力的公衛理論。在這套以國家管制為基礎、警察行政為手段的防疫思維下,人而非疾病成為防疫單位重點管制的對象。確定疫源點(epidemicepic)并實施有效封鎖,成為疫情重要與常見的控制策略。于是,造成了1892年漢堡港區暴發霍亂,衛生警察在市政廳的授權下進行局部封城,并隔絕和驅離猶太人。此歷史事件后來成為德國醫學史家長期關注的一個議題。

        1750-1830年間正值歐洲啟蒙運動與工業革命之高峰,此時發生的“衛生運動(sanitarymovement)”是直接促成近代公共衛生誕生的革命性事件。在啟蒙思想家人本主義的呼吁中,英國人洛克(JohnLocke)要求科學及醫學的進步需為公眾所分享,并認為政府有責任教育人民保持健康與衛生。于是,衛生教育成為公共衛生運動的一環。類似的觀點,亦在法國啟蒙哲學家狄德羅(DenisDiderot)等人的主張里出現。

        對于現代國家的政府理應具備衛生管理能力的認知,在19世紀時,不僅是知識分子的共識,也是民族國家成立的理由之一。一戰之后的國際潮流,則是民族國家與民族主義的興起。于是,前述思潮中有關政府與健康權的關系,遂成為此時進步政府應該承擔之責任。東亞諸國在19世紀中期以后,逐漸引進西方的公共衛生與防疫措施,但此時防疫、抗疫其實才是公共衛生的主要任務。

        雖然眾說習以日本為東亞醫學西化之濫觴,但事實上就檢疫制度來說,清末海關的醫務報告不僅早于日本類似制度的建立,甚且就其登載與統計內容來看,比之于同時期的西方諸國亦不遜色。

        日本明治政府于1874年發布《醫制》,確立以德國醫學體系為師的醫學現代化方針。作為一個后進者,日本在防疫體制上有兼收英、德體系的特征。首先,在海港檢疫方面,法定傳染病與港埠檢疫制度的建立無疑有著英制的痕跡,但其對內以警察行政管理衛生、防疫等業務,以及疫情爆發后實施強制性區域封鎖、交通阻絕的作法,卻也師承德國醫學。1886年日本爆發全國性霍亂疫情,使衛生官員得以利用民眾恐慌氣氛,借機鼓吹實施現代公共衛生制度的必要性、強化衛生警察的管控權威。于是,時任衛生局長的長與專齋后來論稱:“明治19年的虎列拉(霍亂)乃日本現代衛生之母。”

        至于中國,在醫學和醫療方面,歐美、日本都對中國有相當之投資與影響。但在衛生行政方面,清末以來的留日風氣、語言之相近程度甚至是日本修業年限較短之醫學校、醫學專門學校都對中國學生們很有吸引力。然而,他們返國之后,面對英美醫學的崛起,多數并不容易在北上廣這等大都市中立足行醫。這倒不是說他們醫術不精或市場無法競爭,而是從博醫會乃至中華醫學會成立以降,以英美醫學為中心之醫療資源支持及分配體系逐漸成形。不要說日本畢業生不容易分到一杯羹,以1930年代的上海為例,俄、法系統醫學院畢業的學生也都無法取得必要的奧援。甚至1933年日本租界醫院發給外務省的報告中也承認:“我們不僅在醫院設備、醫療技術上不如隔壁的英美醫院;甚至日本僑民如果經濟條件許可,也不把我們當成就醫的第一選擇。”

        國府衛生部更在劉瑞恒的主事下,大力推廣美式醫學教育和加強對美國醫療體系的模仿。然而,美國衛生與醫療體制與其市場經濟的概念是息息相關的,在當時的中國尤其是廣大農村地區顯有窒礙難行之處。更重要的是,清末民初留日醫學生返國多數并未從事臨床醫生工作,而是走向省級的醫療與衛生行政。

        美國魯斯基金會曾有研究專論指出,1930年代留日學生占據了近八成的省級與地方衛生行政官職。他們的態度、立場,是造成當時政府向下推廣美式醫學體系功敗垂成的一大關鍵。其中,衛生警察制度在許多地方的延續及保留,不僅反映了這些留日學生引入日本體制的影響,其實對照同時期歐美相關制度,亦不難看出德國醫學作為世界醫學標竿的歷史事實,更遑論1930年代中德關系在建立現代化國家上的密切合作。

        至于劉瑞恒所計劃推行的類美式公共衛生體系,基本上是以衛生所(村)、地區醫院(縣),與總醫院(Gener-alhospital,省級)為基本架構單位,中央衛生實驗處則為國家級研究單位。只是到抗戰爆發前夕,除了上海、南京等主要城市外,基本上連示范區都沒有建立起來。當時國內醫療衛生資源缺乏當然是重要的背景因素,但國人習慣的診所就醫行為、購買方便藥的用藥文化,以及整體社會經濟條件之無法配合,也是不容忽視的重要原因。

        燕舞:在1949年前后,中國大陸的“專業公共衛生”機制又經歷了哪些大的改造?

        劉士永:早些年的人民公社衛生體制與赤腳醫生架構,可能跟兩件事有點關系:一是延安經驗的擴張,尤其是在中醫與代用藥的混用上;其次,則是抗戰時期以來,林可勝、陳志潛等人主張的醫師執業標準須因地制宜的呼吁。后者其實延續了許多公共衛生學者的主張,即認為一般醫事人員即足以應付平常狀態的醫療與衛生需求,并與其服務的社群形成共生的社會關系。只是這些一般醫事人員的具體形式,應該是以公共衛生護士(中國臺灣地區),還是限地執業之公衛醫生(類似赤腳醫生,臺灣、大陸均有)為主的方式參與而已。在1980年代醫療市場化之前,不論是大陸的赤腳醫生或人民公社衛生體制,或臺灣地區的公衛護士與衛生所制度,都讓許多重大的傳染病消失,也成功促進了社會的健康條件改善與提升。

        燕舞:從2003年抗擊SARS到這次疫情防控,我們都與國際社會特別是美國有合作——鐘南山院士團隊這次也與哈佛大學聯合成立了科研攻堅小組。這次不少專家將中國疫控中心與美國疾控中心進行比較,鐘南山院士3月中旬接受采訪時表示,我們的疾控中心應有一定的行政權,緊急情況下應可發出預警。能否談談您所熟悉的美國這方面的情形?

        劉士永:不同于“二戰”之前拒絕加入國際聯盟衛生組織(LeagueofNationsHealthOrganization,LNHO),美國在1948年同意加入世衛組織的一個前提,是各國須同意檢疫不得成為自由貿易的障礙。美國一開始就把經濟自由主義與國際衛生聯系起來思考,其對內也是一樣的。美國“二戰”后一直都呼吁,希望成立聯邦層級具有中央管控各州衛生事務的衛生部會,但在尊重州憲法與個人主義的社會價值中,此等呼聲功敗垂成。美國疾控中心在1970年代前后轉型成為研究與幕僚單位,至于其建議是否達到聯邦執行層級,則須取決于總統的態度與是否執行緊急法案。CDC在緊急法案的授權下,可與地方行政單位尤其是各級醫學中心的橫向鏈接密切,加上該單位脫胎于陸軍軍醫單位的歷史,因此抗疫的主動能力上似乎更強一些。

        與前述變遷同時,在市場機制下,美國更關注預防醫學理念下的疫苗與有效藥物開發,因為這兩類藥品不僅可以用于預防,也是具有市場價值的商品藥。中國大陸1980年代開放以后,正好接上美國這個發展風潮,加上美國政府鼓勵將原料藥移往海外生產以降低生產成本,中國大陸以其低廉的生產成本當然成為首選。于是,在美國協助與市場生產的推動影響下,中國大陸在1980年代后的公共衛生改革向美學習,不僅是可以想見的事情,在爾后留美學生潮的推動下,也是(當時的)大勢所趨。

        燕舞:這次的“鉆石公主號”可以說是全球化給跨國的傳染病防治和超大規模公共衛生危機治理帶來“流動性”與“全球性”挑戰的一個顯著例子。 3月下旬,中國的疫情防控重點已變為“外防輸入,內防反彈”,口岸公共衛生安全風險的精準治理與防控國際合作受到關切,那世界公衛史上的國際檢疫合作能為防疫的全球化提供哪些啟示?

        劉士永:1999年,史家約翰·海斯(JohnHays)就提出了疾病全球化加速的概念;2010年,亦有公衛學者提出正是全球化讓疫情信息交流迅速,防疫手段與經驗得以共享。我正在進行中的一本書,其中關注的是二戰前東亞殖民醫學與防疫經驗如何成為戰后世界衛生組織的國際衛生架構基礎。

        由于當年國際聯盟衛生組織是國聯下的一個直轄單位,會員資格須以主權國為前提,導致亞洲許多殖民地并無參加資格。加上該衛生組織并無足夠的人力與經費,導致幾乎所有的國際衛生工作都須依附在會員國衛生單位下才能運作。這方面最有名的例子,就是1930年代常駐中國衛生部的國際聯盟衛生組織 (LeagueofNationsHealthOr-ganization,LNHO)主任拉西曼(LudwikRajchman)與中國農村衛生計劃的關系。

        隨著20世紀初期幾場亞洲疫情都威脅到歐美國家,LNHO意識到在亞洲成立疫情交換中心的必要性,不能再沿用舊式的交換系統,即殖民地疫情需匯報往帝國所轄衛生部門后,再由帝國駐LNHO代表向大會報告。另一方面,由于LNHO原有設計的弱點,其國際衛生工作經常都需要籌資,其中美國洛克斐勒基金會一直是最大金主。再者,菲律賓是當時美國在亞洲唯一的殖民地,其公共衛生局與科學局更是接受該基金會支持,希望在眾家老牌帝國中取得一席之地。于是,1908年其公衛局長提出成立遠東熱帶醫學會,以殖民醫學研討為名,廣邀亞洲各衛生、檢疫官員及醫界人士加入,形成不受主權限制的實際殖民醫學與衛生官員的對話平臺,致力于推進疫情及時交換與檢疫法規、表格標準化。這直接促成了1925年LNHO在新加坡設立疫情交換局的基礎。

        這套跨越政治并符合國際衛生防疫原則的架構,我認為在后來被WHO繼承并成為今日國際衛生與信息交流的前身。這從WHO在各地設立區域中心(Regionaloffice),而非如LNHO時代與各國衛生機構直接合作,并以區域(Region)為基本單位構筑全球網絡的思考有關。

        燕舞:最后,我想請教一下與防疫這種緊急狀態仍不無關系的“醫患矛盾”問題。疫情期間,廣大醫務工作者以其勇敢和無私奉獻被譽為“最美逆行者”,正如此間熱播的紀錄片《中國醫生》的總導演對媒體所期待的,“我更希望在疫情結束之后,所有醫生都可以被善待。”您的研究顯示,1920年代和1930年代的日本也存在過較為嚴重的“醫患沖突”,那我國在這方面如何破解?

        劉士永:醫患沖突其實不始于20世紀,早在兩河流域文明中就有相關記載。早期西方歷史中的醫患糾紛多與社會階級有關,如醫師地位低下造成上層貴族損傷時,往往不是賠錢就是以極刑收場。但在東方社會,因為醫療經常被視為慈善行為,名醫也常被供成救命菩薩。然而,隨著神靈致病論退場,醫師仰賴的科學醫學成為新的患者信仰后,醫者作為救命活菩薩的民眾期待卻未立即褪去。當現代醫師以科學作為工具、視病菌為目標進行診治時,患者眼中的醫師仍是著白袍的藥師如來、觀世音菩薩,或是在世華陀。一旦治療結果不如預期,患者或家屬的失望、憤怒甚至是質疑都沖著醫師來,完全忘了醫師也只是執行醫業的“人”,忽略了醫學科學本就有其局限,醫師當然也無法萬能。

        我教醫學院的醫學史多年,在固定的醫學人文課程中,如何訓練“有教養的醫師”始終是這類課程的核心目標之一。但同時,我在許多公共講座與非醫學院的教學中,也常期待能看到“有修養的病人”。對于后者,恐怕就涉及更大的科普教育和社會文化問題了。如何讓大眾能夠理解現代醫學的有限性、治療一定具有合理的風險性,以及視醫師為人而非神,都是我們參與醫學衛生史的人可以略盡綿薄之力的地方。

        強調醫學發展可以帶來美好未來的史觀,約莫在1990年代逐漸淡出西方學界醫學史的研究主流,取而代之的是醫學作為一種社會活動,醫師作為必然被社會、文化制約的人的觀點。在此等觀念下,不見得要強求醫者“視病猶親”,更多的是希望醫患關系兼具有“易地而處”的同理心。對于后者,我還是樂觀的。醫患沖突在1920-30年代的日本、1960-80年代的韓國與臺灣地區都非常激烈,但隨著醫學科普書籍的流通、大學生人口數的增加,我們都看到了逐年下降的趨勢。一旦中國大陸小康社會實現、教育普及水平齊平,隨著有教養患者人數的增加,醫患沖突的機會也會因此下降吧。

        (本專訪經受訪者本人審閱,北京大學醫學人文學院博士后張蒙先生亦有貢獻,謹致謝忱!)

         

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